SK TENTANG KEBIJAKAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS

 

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GUMELAR

 

NOMOR :  440 /           /2018

 

TENTANG

 

KEBIJAKAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS

 

KEPALA PUSKESMAS GUMELAR,

 

Menimbang	:	a.     bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan rekam medis yang baik; b.    bahwa untuk melaksanakan seperti tersebut dalam huruf  a, ditetapkan kebijakan pengelolan rekam medis dengan keputusan Kepala Puskesmas;
Mengingat	:	1.    Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten di Lingkungan Provinsi Jawa Tengah; 2.    Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038); 3.    Undang-Undang Nomor  36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 4.    Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 5.    Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607); 6.    Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 229, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5942); 7.    Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/Per/III/2008 tentang Rekam Medis; 8.    Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; 9.    Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
MEMUTUSKAN
Menetapkan	:	KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GUMELAR TENTANG KEBIJAKAN PENGELOLAAN  REKAM MEDIS.
KESATU	:	Kebijakan pengelolaan  rekam medis sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA	:	Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan akan dilakukan pembetulan sebagaimanamestinya.

 

 

 

 

      Ditetapkan di   Gumelar

      pada tanggal   21 Juli 2018

 

                                                              KEPALA PUSKESMAS GUMELAR

 

 

            SRI RETNO WULANDARI

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LAMPIRAN KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS GUMELAR

                                      NOMOR       : 440/          /2018

                                                       TENTANG KEBIJAKAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS

 

KEBIJAKAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS

 

1.    AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

Informasi tentang identitas, diagnosa, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :

a.   Untuk kepentingan keehatan pasien;

b.   Memenuhi permintaan aparat penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan;

c.    Permintaan dan/atau persetujuan pasien;

d.   Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien;

e.    Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan bila untuk kepentingan lain, harus sesuai dengan aturan yang berlaku dan dicatat dalam buku peminjaman rekam medis;

f.     Bagi pasien yang memerlukan rekam medis, dapat diberikan ringkasan / resume perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pengobatan yang telah diberikan;

g.   Petugas rekam medis bertanggung jawab terhadap pengembalian berkas rekam medis.

 

2.    PEMBERIAN AKSES KEPADA PRAKTISI KESEHATAN YANG BOLEH MENGAKSES

Hak akses rekam medis dapat diberikan kepada :

a.   Dokter

-      Rekam medis pasien yang pernah diobati / dirawat;

-      Rekam medis pasien yang dikonsulkan kepadanya;

-      Rekam medis pasien yang akan dipulangkan terkait dengan kelengkapan berkas dan pembuatan resume medis pasien atau terkait untuk kepentingan kesehatan pasien.

b.   Perawat / bidan

-    Rekam medis pasien yang sedang dilakukan pemeriksaan  / dirawat;

-    Rekam medis pasien yang akan dipulangkan terkait dengan kelengkapan berkas.

c.    Tenaga medis lain hanya dapat mengakse rekam medis yang pada saat itu sedang dalam asuhannya atau untuk pengisian kelengkapan berkas rekam medis pasien yang telah dipulangkan.

d.   Mahasiswa /siswa kesehatan yang sedang praktek di Puskesmas Gumelar.

 

3.    KEHARUSAN SETIAP PASIEN MEMPUNYAI REKAM MEDIS DAM METODE IDENTIFIKASI PASIEN MINIMAL DENGAN 2 CARA

a.    Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan di Puskesmas wajib untuk dibuatkan rekam medis;

b.    Metode identifikasi pasien menggunakan cara :

-    Nama;

-    Alamat;

-    Nomor telepon / HP yang bisa dihubungi.

 

4.    SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN DAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS

a.   Sistem pengkodean rekam medis adalah dengan cara pemberian nomor secara urut kepada setiap pasien baru yang datang ke Puskesmas Gumelar;

b.   Sistem penyimpanan rekam medis sesuai dengan nomor urut;

c.    Nomor rekam medis ditulis secara urut di buku register rekam medis.

 

5.    PENYIMPANAN REKAM MEDIS

a.    Rekam medis diambil dari ruang pelayanan dan disimpan di rak rekam medis sesuai nomor urut;

b.    Rekam medis rawat jalan wajib disimpan sekurang - kurangnya untuk jangka waktu 2 ( dua ) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat;

c.     Rekam medis rawat inap wajib disimpan sekurang - kurangnya untuk jangka waktu 5 ( lima ) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat;

d.    Setelah batas waktu dilampaui, maka rekam medis dapat dimusnahkan.

 

6.    ISI REKAM MEDIS

a.    Isi rekam medis pasien rawat jalan

1)        Identitas pasien;

2)        Tanggal dan waktu;

3)       Hasil anamnesa, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;

4)        Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

5)        Diagnosis;

6)        Rencana panatalaksanaan;

7)        Pengobatan dan/atau tindakan;

8)        Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;

9)        Untuk pasien gigi, dilengkapi dengan odontogram klinik;

10)     Persetujuan tindakan bila diperlukan;

11)    Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

b.    Isi rekam medis pasien rawat inap

1)       Identitas pasien;

2)       Tanggal dan waktu;

3)       Hasil anamnesa, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;

4)       Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

5)       Diagnosis;

6)       Rencana panatalaksanaan;

7)       Pengobatan dan/atau tindakan;

8)       Persetujuan tindakan bila diperlukan;

9)       Catatan observasi klinis dan pengobatan;

10)    Ringkasan pulang;

11)    Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;

12)    Pelayanan lain yang diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu;

13)    Untuk pasien gigi, dilengkapi dengan odontogram klinik.

c.     Isi rekam medis pasien gawat darurat

1)       Identitas pasien;

2)       Kondisi pasien saat tiba di Puskesmas;

3)       Identitas pengantar pasien;

4)       Tanggal dan waktu;

5)       Hasil anamnesa, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;

6)       Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

7)       Diagnosis;

8)       Pengobatan dan/atau tindakan;

9)       Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;

10)    Sarana transportasi yang digunaka pasien untuk pasien yang akan dirujuk;

11)    Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;

12)    Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.